OBEZİTE

Obezite Nedir?
Obezite vücut yağ kütlesinin kabul edilen normal düzeylerin üstüne çıkması olarak tanımlanabilir. Obezite erişkinlerde, gençlerde ve hatta çocuklarda sıklığı gittikçe artan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Günümüzde tüm dünyayı etkileyen bir salgın haline ulaşmıştır. Son yapılan araştırmalar Türkiye’deki yetişkin nüfusun yaklaşık üçte birinin obezitesi olduğunu göstermektedir.

Obezite gelişimine yol açan ana faktörler aşırı kalori tüketimi, sağlıksız beslenme ve azalmış fizik aktivitedir. Ancak bazı hormonal ve genetik hastalıklar ile kullanılan bazı ilaçlar da obezite gelişimine neden olabilir ve/veya katkı sağlayabilir. Bu nedenle obez bireylerin mutlaka Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları veya İç Hastalıkları Uzmanlarınca değerlendirilmeleri uygun olacaktır. Doktorunuz gerek gördüğü takdirde bu hastalıklar açısından ileri tetkik yaptıracaktır. Yine obezite ilişkili hastalıkların ortaya konabilmesi ve gereğinde tedavi edilebilmesi açısından da mutlaka uzman doktor kontrolünde olmanızda yarar vardır.

Obezite Hangi Sağlık Sorunlarına Yol Açar?
Obezite vücutta neredeyse tüm organ ve sistemleri etkileyerek pek çok metabolik, mekanik ve ruhsal bozukluğa yol açmaktadır. Bunların belli başlıları arasında şeker hastalığı (diyabet), yüksek kan basıncı, kan yağlarında yükseklik, koroner arter (kalp damar) hastalığı, inme, çeşitli kanserler, uyku-apne (uykuda soluk durması) sendromu, karaciğer yağlanması, reflü, safra yolları hastalığı, kısırlık, depresyon, kas-iskelet sistemi hastalıkları sayılabilir.  Obezite yol açtığı ciddi sağlık sorunları ile bireylerin yaşam kalitesini ve süresini etkilemenin yanı sıra toplumların sağlık bütçeleri üzerinde de büyük yük oluşturmaktadır.

Nasıl Tanı Konur?
Sağlıklı bireylerde normal vücut yağ oranı erkeklerde %15-20, kadınlarda ise %25-30 arasındadır. Ancak vücut yağ miktarını doğrudan ölçmek pratikte pek mümkün olmadığından obezite tanısı sıklıkla Beden Kitle İndeksi (BKİ) ölçümüyle konur. BKİ kilogram cinsinden vücut ağırlığının, metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle kolayca hesaplanabilir ve birimi kg/m2’dir. BKİ’nin 25-29,9 kg/m2 arası olması fazla kilolu, BKİ ≥ 30 kg/m2 olması obezite olarak tanımlanır (Tablo 1)

Tablo-1. Beden kitle indeksi değerlerine göre bireylerin kilo tanımı

BKİ formülü=[(Vücut ağırlığı kg)/(Boy m)²].

Ancak beden kitle indeksi ile yapılan sınıflandırma sağlık risklerini belirlemek açısından tamamen yeterli olmayabilir. Çünkü beden kitle indeksi vücut yağ dağılımı hakkında bize çok iyi bilgi vermez. Obeziteye bağlı artan riski belirleyen önemli faktörlerden birisi de yağın vücutta nerede biriktiğidir.

Deri altında ve özellikle kalça bölgesinde biriken yağ dokusunun (armut tipi obezite, kadın tipi şişmanlık olarak da adlandırılır) obezite ilişkili diyabet, yüksek tansiyon, lipid bozuklukları vb hastalıklara neden olma riski düşük olarak kabul edilir.  Öte yandan, göbek bölgesinde biriken yağ dokusunun (elma tipi obezite, erkek tipi şişmanlık olarak adlandırılır) obezite ilişkili hastalıklar açısından daha fazla risk oluşturduğu gösterilmiştir.

Yağ dağılımının esasen riskli karın bölgesinde olup olmadığını değerlendiren pratik yöntemlerden birisi bel çevresi ölçümüdür. Bel çevresi için değişik kılavuzlar farklı değerler vermişse de her ırkın kendine özgü değerlerinin belirlenip kullanılması daha uygundur. Türk Toplumu için erkeklerde 100 cm, kadınlarda 90 cm üzerindeki bel çevresi ölçümlerinin kalp-damar hastalık riskini arttırdığı bildirilmiştir. 

Obeziteli Bireylerin Değerlendirilmesi Nasıl Olmalıdır?
Bir obeziteli bireyin bilinçli bir şekilde tedavi edilmesi ve uzun su¨reli kilo kontrolünün sağlanabilmesi için alışkanlıkları, yaşadığı çevrenin koşuları, obezitenin gelişim öyku¨su¨, daha önceki zayıflama girişimleri gibi pek çok faktör detaylı olarak sorgulanmalıdır.

Bireyin tıbbi, psikolojik ve sosyo-ku¨ltu¨rel durumu ve kilo artışına neden olabilecek ilaç kullanımları ayrıntılı değerlendirilmelidir. Obezitenin davranışsal zemini nedeniyle, bireyin beslenme ve egzersiz alışkanlıkları, yeme davranışı, depresif duygu durumunun olup olmadığı mutlaka çok iyi belirlenmelidir. Ayrıca her obeziteli birey obezite ilişkili diyabet, yüksek tansiyon, kan yağlarında yükseklik, kalp damar hastalıkları, inme, tıkayıcı uyku apne sendromu, yağlı karaciğer, safra kesesi hastalıkları gibi hastalıklar açısından sorgulanmalı ve mevcut hastalıkları açısından uygun tedaviyi alıp almadığı, hedefte olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Her obeziteli bireyin ayrıntılı fizik muayenesi yapılmalıdır. Fizik muayene sırasında boy, kilo, bel çevresi ve kan basıncı ölçümü yapılmalı ve BKİ hesaplanmalıdır. Ek olarak obeziteye yol açabilecek kalıtsal, hormonal ve metabolik ikincil nedenler ve obezite ilişkili yüksek tansiyon, kalp-damar hastalıkları, uyku apne sendromu, yağlı karaciğer ve kas-iskelet sistemi gibi hastalıkların bulguları uygun şekilde değerlendirilmelidir.

Obeziteli bireylerde istenilecek laboratuvar testleri standart olmamakla birlikte açlık kan şekeri ve kan yağ düzeylerinin ölçümünün yanı sıra karaciğer ve böbrek fonksiyonları ile toplumda yaygın görülen tiroid fonksiyon bozukluğu açısından değerlendirilme yapılması önerilmektedir. Öykü ve muayene sonrasında gerekirse, standart tetkiklere ilave ek testler yapılabilir. Kişiye özel, başarılı ve su¨rdu¨ru¨lebilir bir tedavi programı ancak bu işlemlerden sonra ortaya konabilir.

Obezite Tedavisinde Kullanılan Yöntemler Nelerdir?

1. Yaşam Tarzı Değişiklikleri (diyet, egzersiz, davranış tedavisi)

   Çok sayıda genetik, çevresel, fizyolojik, biyokimyasal, sosyo-kültürel ve psikolojik faktör birbiri ile ilişkili olarak obezite oluşumuna neden olmaktadır. Bu faktörler içinde aşırı ve yanlış beslenme ile fiziksel aktivite yetersizliği en önemli nedenler olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle obezite tedavisinde ve önlenmesinde sağlıklı beslenme, egzersiz ve davranış tedavisini içeren yaşam tarzı değişiklikleri ana basamaktır. Gereken ve uygun durumlarda obezite tedavisinde ilaç tedavisi ve cerrahi yöntemler de kullanılabilmektedir.

   1. Diyet

      Diyet tedavisinde amaç tüketilen total günlük kalorinin azaltılmasıdır. Günlük enerji alımı, haftada 0,5-1,0 kg ağırlık kaybı sağlayacak şekilde azaltılmalıdır. Bu da yaklaşık bireyin günlük alması gereken enerjiden yaklaşık 500-1000 kkal’lik bir azaltma ile sağlanabilir. Günlük kalori alımının aşırı derecede azaltılması ciddi sağlık sorunlarına yol açabildiğinden önerilmez.
      Sağlıklı bir diyet planında toplam enerjinin %55-60’ı karbonhidratlardan, %12-15’i proteinlerden, %25-30’u yağlardan alınmalıdır. Çay şekeri, bal, reçel gibi basit karbonhidratların tüketimi azaltılmalı; tam tahıl, kuru baklagiller gibi kompleks karbonhidratlar tüketilmelidir. Protein kaynağı olarak fazla yağlı süt ve et ürünlerinin yerine az yağlılarının tercih edilmesi, işlenmiş etlerden kaçınılması ve deniz ürünlerinin tüketiminin arttırılması önerilir. Yağ seçiminde doymuş katı yağlardan kaçınılması, balık, zeytin, avokado yağları gibi sağlıklı doymamış yağların tüketilmesi uygun olacaktır. Belli oranlarda ayçiçek, mısır, pamuk, konala yağına müsaade edilebilir. Paketli işlenmiş gıda tüketiminden kaçınılmalıdır.
      Zayıflama diyetlerinde lif (posa) miktarı yüksek olmalıdır. Yetişkinlerin alması gereken lif miktarı 25-35 gr/gün’dür. Sebzeler, meyveler, kuru baklagiller, tam tahıl ürünleri, kepekli ürünler doğal posa kaynaklarıdır. Metabolik artıkların atılımındaki görevleri ve mide dolgunluğunu arttırması nedeniyle, günlük 2-3 litre kadar sıvı tüketilmelidir. Bu sıvının 1-1,5 litresi (8-10 su bardağı) sudan karşılanmalıdır. Su içilmesi, kabızlığın önlenmesinde de oldukça önemlidir.
      Yukarıda sayılanlar genel öneriler olmakla birlikte kilo kaybına yönelik diyetin düzenlenmesinde bireyin yaşı, cinsiyeti, ek hastalıkları yaptığı iş (meslek)ve kullanmakta olduğu ilaçları çok önemlidir. Bu nedenle diyet tedavisine başlamadan önce Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları ve/veya İç Hastalıkları Uzmanı tarafından obeziteli bireyin değerlendirilmesi, gereken tetkiklerin yapılması ve hekim önerileri doğrultusunda uzman diyetisyenler tarafından bireyselleştirilmiş bir diyet tedavisi planlanması gerekmektedir.

   2. Egzersiz

      Egzersiz, obezite tedavisinde ve verilen kilonun korunmasında çok önemlidir. Önerilecek egzersiz planı bireylerin ek hastalıkları, alışkanlıkları, sosyokültürel özellikleri, ekonomik koşulları, fiziksel kısıtlılıkları göz önüne alınarak kişiselleştirilmelidir. Hızlı tempolu yürüme, bisiklete binme veya yüzme en çok önerdiğimiz egzersizlerdir. Kilo kaybının sağlanmasında genel olarak haftada ≥150 dakika ya da günde ortalama 30-45 dakika süren ve mümkünse haftanın her günü yapılan orta düzeyde bir fiziksel etkinlik önerilmektedir. Ayrıca, haftada en az bir iki defa da ağırlık kaldırma egzersizlerinin yapılmasında fayda vardır. Ağırlık egzersizleri, kas kitlesinin korunması veya arttırılması için önem taşır.

   3. Davranış Tedavisi

      Obezite tedavisinin başarıya ulaşmasında önemli yöntemlerden birisi de davranış tedavisidir. Davranış tedavisi; kilo kaybı için gerçekçi hedeflerin belirlenmesi, motivasyonun arttırılması, stressin azaltılması (gereğinde psikolojik değerlendirme ve yardım), buna yönelik problem çözme stratejilerinin geliştirilmesi, yeme dürtüsünün kontrol edilmesi ve duygusal yemenin önlenmesi, yiyecek tüketimi, egzersiz ve kiloya ait verilerin obeziteli birey tarafından kayıt altına alınmasının sağlanarak farkındalığın arttırılması ve sosyal desteğin sağlanması gibi noktaları içerir. Davranış tedavisi bireysel veya grup eğitimleri ile sağlanabilir. Davranış tedavisinde de diyet ve egzersizde olduğu gibi aile bireylerinin desteği ve motivasyonuda önemlidir.

2. İlaç Tedavisi

   Genel olarak 3 ile 6 ay boyunca yaşam tarzı değişikliği, uygun diyet ve egzersiz programı ile takip edilip başlangıç kilosunun %5’ini veremeyenlere hekim kontrolünde ilaç tedavisi düşünülebilir. Ancak gerekli yaşam tarzı değişikliklerine uymayan bireylerde hiçbir ilacın mucizevi bir şekilde kilo kaybı sağlamayacağı unutulmamalıdır. Dünyada obezite tedavisinde yağ emilimini bozarak ya da merkezi etki ile iştahı azaltarak kilo kaybı sağlayan ilaçlar kullanılmaktadır. Ancak obezite tedavisinde kullanılan ilaçların hepsi ülkemizde bulunmamaktadır. Ek olarak her ilacın etkisi kadar yan etkileri de bulunduğundan ilaç tedavisinin mutlaka bu konuda tecrübeli uzman hekimler tarafından başlanması ve takibi uygun olacaktır. Yeterli kilo kaybı sağlanıp ilaç tedavisine son verilenlerde de ömür boyu uygun yaşam tarzına devam edilmelidir. Sağlık Bakanlığı onayı bulunmayan ve içinde tam olarak ne olduğu bilinmeyen ilaçların, bitkisel ajanların, zayıflama çaylarının v.b. ürünlerin kilo vermek için kullanılmasının ciddi sağlık sorunlarına neden olabileceği unutulmamalıdır.

3. Obezite Cerrahisi

   Obezite tedavisinde son yıllarda bariyatrik cerrahi olarak adlandırılan obezite cerrahisi giderek artan sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır. Bariyatrik cerrahi yöntemler; mide hacmini küçültüp gıda alımını kısıtlayarak, alınan gıdaların emileceği barsak bölümünü kısaltarak ve/veya by-pass ederek ya da her iki yöntemin kombine edilmesiyle kilo vermeyi sağlayan cerrahi tekniklerdir.

   Beden kitle indeksi  ≥ 40 kg/m2 olan veya beden kitle indeksi  ≥ 35 kg/m2 olup obezite ilişkili kontrolsüz diyabet, yüksek tansiyon, kan yağlarının  yüksekliği ve benzeri hastalığı olan, seçilmiş olgularda obezite cerrahisi düşünülebilir. Ancak yukarıda sayılan şartlar sağlansa da operasyona yüksek risk oluşturacak ek bir hastalığı ya da durumu olanlarda obezite cerrahisi önerilmez.

   Ancak başarılı ve etkili bir bariyatrik cerrahi için hastaların dikkatli seçilmesi gerekmektedir. Cerrahi öncesi hastaların bir müddet takip edilmesi cerrahi başarıyı arttırmaktadır. Bu dönemde cerrahinin gerekliliği ve getireceği sağlık riskleri dikkatlice gözden geçirilmeli, hastaların diyet tedavisine ve takip vizitlerine uyumu, istek ve karalılık durumu belirlenmelidir. Yine bu dönemde cerrahi dışı yöntemlerle yeterli kilo kaybı sağlananlarda mevcut tedavinin devamı şartıyla cerrahi tedavi kararı ertelenebilir ya da iptal edilebilir. Az miktarda kilo kaybı olanlarda bile bu sayede cerrahi riskte belirgin azalma sağlanabilir. Tüm bu nedenlerden dolayı Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Derneği olarak cerrahi kararı vermeden önce hastaların en az 6 ay boyunca bir endokrinoloji birimi tarafından takip edilmesini öneriyoruz. 

   Cerrahi öncesi hasta değerlendirmesi endokrinoloji uzmanı, genel cerrahi uzmanı, anestezi uzmanı, psikiyatrist, ve diyetisyenden oluşan obezite cerrahisi konusunda deneyimli bir ekip tarafından yapılmalıdır. Cerrahi öncesi hasta değerlendirmesi ruhsal, davranışsal, fiziksel, gastrointestinal, pulmoner, kardiyovasküler, endokrin ve metabolik değerlendirmeyi içermelidir. Cerrahi öncesi değerlendirmede standart ameliyat öncesi tetkiklere ek olarak klinik bulgular gerektiriyorsa obezitenin nadir görülen sebepleri için de tetkikler yapılmalıdır.

   Operasyon sonrası gelişebilecek besinsel eksikliklerin karşılanması ve uygun kilo kaybının sağlanabilmesi için hastaların uzun dönem takibine devam edilmelidir. Yapılan operasyon tipine göre değişmekle birlikte obezite cerrahisi geçiren tüm bireylerin günlük olarak vitamin ve mineral desteği almaları ve oluşabilecek vitamin ve mineral eksiklikleri açısından periyodik takip edilmeleri gereklidir. Yine operasyon sonrası kullanılan diyabet, hipertansiyon ve yağ düşürücü ilaçlarda değişiklik yapmak gerekebilir. Ek olarak özellikle uygun takibi yapılmayan bireylerde kısa ve uzun dönemde cerrahi ve cerrahi dışı pek çok sorun gelişebilmektedir. Bu nedenle cerrahi geçirmiş bireylerin bu konuda deneyimli Genel Cerrahi ve Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları uzmanları ile diyetisyenler tarafından takip edilmesi sağlıklı kilo verilmesi ve kilo geri alımının önlenmesi açısından önemlidir.

Hedef Kilo Kaybı ve Kilo Verme Süresi Ne Olmalıdır?
Çoğu zaman obezite sadece estetik bir sorun gibi algılandığından verilen kilo obeziteli bireyler tarafından yeterli bulunmayabilir. Ancak 5-10 kg’lık kilo kayıpları bile obezite ilişkili hastalıklarda belirgin azalmaya yol açar. Bu nedenle kaybettiğiniz her bir fazla kilonun önemli olduğunu bilmemiz gerekmektedir. Yine yeterince hızlı kilo verememek de obeziteli bireyler tarafından sık sık dile getirilmekte ve zaman zaman kişiler hızlı kilo veremedikleri için motivasyonlarını yitirmektedirler. Oysa sağlıklı ve kalıcı olanı uzun sürede sağlıklı beslenme ve yaşam tarzı değişiklikleri kazanarak kilo kaybının sağlanmasıdır. Sağlıksız ve şok diyetler bazen hızlı kilo kaybı sağlasa da verilen kilonun büyük kısmı kas dokusundan ve sudan oluşmaktadır. Getirdiği ek sağlık sorunlarının yanı sıra verilen kilonun geri alınması da bu tip diyetlerden sonra sık karşılaştığımız problemlerdendir.  Bu nedenle hedefimiz kısa sürede çok kilo kaybı değil, sağlıklı ve zamana yayılmış bir kilo kaybı olmalıdır. Verilen her bir kilonun sağlığımız için olumlu katkısı olduğu göz ardı edilmemelidir.