GUATR

Guatr nedir?

Boynun alt yarısında, nefes borusunun önünde bulunan kelebek şekilli bir iç salgı bezi olan tiroid bezinin büyümesine guatr denilmektedir. Tiroid bezinin hastanın yaşı ve cinsiyeti için normal olarak tanımlanan boyuttan büyük olmasıdır. Guatr varlığı, tiroid bezinin hormon üretme görevinde mutlaka sorun olduğu anlamına gelmemektedir. Tiroid bezi büyüdüğünde, çok fazla hormon (hipertiroidi) üretebildiği gibi çok az hormon (hipotiroidi) da üretebilir veya yeterli miktarda, normal düzeyde hormon (ötiroidi) üretimine devam da edebilir. Bir kişide guatr gelişmesi, tiroid bezinin anormal şekilde büyümesine neden olan bir durum olduğunu göstermektedir.

Sebepleri nelerdir? Ne sıklıkla görülür?

Çeşitli faktörler tiroid bezinin büyümesine yol açabilmektedir. Beslenmedeki iyot eksikliği tüm dünyada en önemli nedenidir. Tiroid bezinin önemli bir görevi, tiroid hormonu üretmek için kandan iyotu almaktır. Tiroid bezinde yeterli iyot bulunmazsa yeterli miktarda tiroid hormonu yapılamaz. Bu nedenle, iyot eksikliği olan bir kişide tiroid bezi az tiroid hormonu üretir. Bunun sonucunda kanda tiroid hormonu azalır. Sonuç olarak, beyindeki bir iç salgı bezi olan hipofiz bezi, tiroid hormonu seviyesinin çok düşük olduğunu algılar ve tiroid bezine bir uyarı gönderir. Bu uyarıcı sinyal TSH’dır (tiroid uyarıcı hormon). Adından da anlaşılacağı gibi, bu hormon tiroid bezini uyararak hormon üretmeye teşvik eder. Tiroid bezi, tiroid hormonu üretimini telafi etmeye çalıştığında yavaş yavaş büyür ve guatr oluşur. Zamanla tiroid bezi içerisinde, etrafındaki dokudan kıvamca farklı olan, yuvarlak oval şekilli nodül denilen bezeler de oluşabilir. Bu nedenle, iyot eksikliği guatr gelişiminin önemli bir nedenidir. İyot eksikliğinin yaygın olduğu yerlerde yaşayanlarda guatr yaygın olarak görülmektedir. Guatr, kadınlarda erkeklerden 5-10 kat daha sık görülmektedir. Guatr görülme sıklığı, iyot eksikliği olmayan bölgelerde % 0-5 iken ağır iyot eksikliği bölgelerinde %30’un üzerinde olduğu bildirilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü 2003 yılında dünyadaki guatr sıklığını %15.8 olarak açıklamıştır. Ülkemiz ciddi orta derecede bir iyot eksikliği bölgesi olup, 1999’da sofra tuzlarının zorunlu iyotlanması sonucu, iyodu sınırda yeterli bir ülke hâline gelmiştir. Ülkemizde guatr sıklığı bölgelere göre değişmekle birlikte sofra tuzlarının iyotlanmasından önce 20 ilde yapılan bir çalışmada guatr sıklığı %31.8 olarak saptanmıştır. Ankara’da sofra tuzlarının iyotlanmasından yaklaşık 10 yıl sonra okul çağı çocuklarında yapılan bir araştırmada guatr sıklığının %25’ten %1.3’e azaldığı gösterilmiştir. Neredeyse tüm ülkelerde tuzlara iyot eklenmesine yönelik küresel bir kampanya, bugün dünyada ailelerin tahminen %68'inde iyotlu tuz kullanımıyla sonuçlanmıştır. Bu kampanya öncesinde, 2005 yılında 2 milyar insanda guatr gelişeceği tahmin edilirken bu rakam 0,7 milyar olarak gerçekleşmiş ve böylece 1,3 milyar insan bu hastalıktan kurtarılmıştır. İyot eksikliğinin önlenebilir bir neden olması çok önemlidir. Bir toplumdaki iyot eksikliği düzeltildikçe guatr sıklığı azalmaktadır. Toplumun %10’undan fazlasında guatr bulunduğunda bu duruma, kişinin yaşadığı bölgeye özgü sık görülen (endemik) yaygın guatr denilmektedir. Bu oran %5’in altında ise sağlık sorununun bu bölgede zaman zaman ve daha az görüldüğü (sporadik) seyrek guatr olarak tanımlanmaktadır. Ülkemizde guatr yaygın olarak görünmektedir.

Hashimoto tiroiditi de guatr nedenlerinden birisidir. İyot eksikliğinin olmadığı ülkelerde guatr oluşumunun daha sık görülen bir nedenidir. Hashimoto tiroiditi, vücudun bağışıklık sisteminin kendisine düşman hale gelerek tiroid bezine saldırdığı (otoimmün) bir durumdur. Tiroid bezi bu süreçte hasar görür ve yeterli miktarda tiroid hormonu üretememeye başlar. Hipofiz bezi düşük tiroid hormonu seviyesini algılar ve tiroidi uyarmak için daha fazla TSH salgılar. Bu uyarı tiroidin büyümesine neden olabilir.

Guatrın bir başka yaygın nedeni de Graves hastalığıdır. Graves hastalığı da, Hashimoto tiroiditine benzer şekilde otoimmun denilen hastalık grubundandır. Bu durumda kişinin bağışıklık sistemi, nedeni tam olarak bilinmeyen sebeplerle tiroid uyarıcı immünoglobulin (TSI) adı verilen bir protein üretir. TSI isimli protein tiroid bezini uyararak bezin büyümesine neden olur. Ayrıca, TSI isimli üretilen bu protein tiroid bezinin çok fazla tiroid hormonu üretmesi için uyarır. Böylece aşırı tiroid hormon üretimi (hipertiroidi) olur. Hipofiz bezi çok fazla tiroid hormonu üretildiğini algıladığı için TSH salgılanmasını azaltır. Buna rağmen tiroid bezi büyümeye ve tiroid hormonu yapmaya devam eder. Bu nedenle, Graves hastalığında hem guatr oluşur hem de tiroid hormonu fazlalığı (hipertiroidi) olur.

Nodüler guatr ve multinodüler guatr (çok sayıda nodül içeren guatr), guatrların bir başka yaygın nedenidir. Tiroid bezi içerisinde, etrafındaki dokudan kıvamca farklı olan yuvarlak oval şekilli nodül denilen bezeler mevcuttur. Bu bozukluğu olan bireylerin bez içinde tiroid genişlemesine neden olan bir veya daha fazla nodülü vardır. Bu bölüm ‘Tiroid Nodülü’ kısmında detaylı anlatılmıştır.

Bazı doğuştan kaynaklı genetik hasarlar, bazı iyi tümörler, kanserler, mikrobik olmayan ağrılı ya da ağrısız iltihaplanmalar, mikrobik enfeksiyonlar, hamilelik de yaygın olmasa da tiroid bezinin büyümesine neden olabilmektedir. Hamilelik döneminde annedeki gebelik hormonunun tiroid hormonu üretimine uyarıcı etkisi vardır. Bu durum hamilelik döneminde tiroid bezinin büyümesine neden olabilmektedir.

İyot eksikliği dışında guatr gelişimini tetikleyebilen nadir nedenler de vardır. Sigara kullanımı, doğal guatrojen (guatr yapıcı) denilen bazı gıdalar, selenyum eksikliği, çinko eksikliği, duygusal stres, endokrin bozucular denilen kimyasal maddeler, sanayi atıklarında bulunan bazı maddeler, bazı ilaçlar, bazı iltihaplı hastalıklar ve ailesel yatkınlık da guatr gelişimine neden olabilmektedir. Doğal guatrojen denilen gıdalar arasında, darı, soya, tatlı patates, keten tohumu, lima fasülyesi, turpgillerden karalahana, karnabahar, brokoli, şalgam, hindistan cevizi yer almaktadır. Bunlar guatr oluşumuna katkıda bulunabilecek gıdalar arasında yer alsalar da tek başına alındıklarında tüketilen miktarla guatr yapmazlar. Toplumun ve kişinin iyot alımı yeterli ise bu gıdaların guatr oluşturucu etkileri çok hafif olmaktadır. Ancak, başka guatr yapan sebeplerle, özellikle iyot eksikliği ile beraber olduklarında etkileri artmaktadır.

Kaç tipi vardır?

Tiroid hormonlarının normal miktarlarda üretildiği ve kanda normal sınırlarda olduğu durumlarda oluşan tiroid bezinin büyümesine ötiroid guatr (hormonların normal çalıştığı) denilmektedir. Bu durum farklı şekillerde görülebilir. Tiroid hormonları normal olup bez içinde nodül bulunmaksızın bir büyüme olduğunda, büyümenin nedeni iltihaplı bir hastalık, kanser ya da Hashimoto tiroiditi değilse bu duruma ‘Basit Guatr’ (Ötiroid diffüz guatr) denilmektedir. Basit guatr denilmesi hastalığın basit ya da önemsiz olduğu anlamına gelmemektedir. Tiroid hormonları normal olan, içinde nodül olmayan guatr anlamındadır. Tiroid bezi çok büyüyerek göğüs kafesi içine doğru büyüyüp göğüs kafesi içine girebilmektedir. Bu duruma plonjan guatr (dalan guatr) denilmektedir. Eğer tiroid bezi içinde nodül dediğimiz bezeler var ve tiroid hormonları normalse bu duruma ‘Ötiroid Nodüler Guatr’ denilmektedir. Tiroid bezi içerisinde birden fazla nodül varsa bu duruma çok sayıda nodül içeren anlamında ‘Multinodüler Guatr’ denilmektedir. Basit guatr olan hastada, guatr nedeni olan durum devam ederse yıllar geçtikçe guatr içinde nodüller oluşmaya başlar. Böyle bir durumda tiroid bezi hem kendisi büyümüştür hem de içinde nodüller oluşmuştur. Tiroid hormonları normaldir. Bu duruma ‘Ötiroid Diffüz Nodüler Guatr’ denilmektedir. Zamanla tiroid bezi içindeki bu nodüller tiroid hormonu salgılamaya başlayabilir ve hastalarda aşırı tiroid hormon üretimi (hipertiroidi) görülebilir. Bu duruma da ‘Toksik Nodüler Guatr – Toksik Multinodüler Guatr’ denilmektedir.

Belirtileri nelerdir?

Eğer tiroid hormonlarının normal olduğu basit bir guatrınız varsa boynunuzun alt tarafında bir şişlik dışında hiçbir şikayetiniz olmayabilir. Bu şişlik kişinin boyun yapısına ve guatr büyüklüğüne göre dışarıdan gözle görülebilir. Tiroid bezi aşırı büyüyen bir kişi yutma ve solunum sorunları yaşayabilir. Aşağıdaki şikayetler görülebilir;

Öksürük
Nefes darlığı
Ses kısıklığı
Yutma zorluğu
Nefes alıp verirken ıslığa benzer ses oluşması

Guatr olan bir hastada çok fazla hormon (hipertiroidi) üretimi olabildiği gibi hormon üretimi azalmış (hipotiroidi) da olabilir. Bu gibi durumlarda guatrın büyüklüğüne bağlı olabilecek şikayetler dışında hormon durumuna göre farklı şikayetleriniz olabilir. Eğer tiroid beziniz fazla çalışıyorsa (hipertiroidi); çarpıntı, sinirlilik, çabuk öfkelenme, fazla yemeye rağmen istemsiz kilo kaybı, dışarıya doğru çıkık gözler, terlemede artış, sık dışkılama, ellerde titreme gibi şikayetler eşlik edebilir (Hipertiroidi bölümüne bakınız). Eğer tiroid beziniz az çalışıyorsa (hipotiroidi); yorgunluk, uyku hali, soğuğa tahammülsüzlük, kilo alımı veya kilo vermede artan zorluk, depresyon, kabızlık, adet düzensizliği veya gebe kalmada yaşanan sorunlar, düşükler, eklem veya kas sorunları, kırılgan saçlar ve tırnaklar, kuru cilt, cinsel istekte azalma gibi şikayetler görülebilir (Hipotiroidi bölümüne bakınız). Bazı mikrobik yada mikrobik olmayan iltihaplı durumlarda tiroid bezindeki büyümeye boynun ön bölgesinde ağrı ve dokunmakla hassasiyet eşlik edebilir.

Hangi sağlık sorunlarına yol açar?

Guatrın büyüme hızı ve büyüklüğü şikayetlerin oluşmasında önemlidir. Tiroid bezi yıllarca tedavisiz kalıp ciddi şekilde büyürse, soluk borusuna, yemek borusuna, bezin yakınındaki damar ve sinirlere bası yapabilir. Buna bağlı öksürük, nefes darlığı, yutma zorluğu, ses kısıklığı, yüz ve boyunda morarma görülebilir. Özellikle tiroid bezi göğüs kafesi içine doğru büyüdüğünde hastada bu şikayetler daha belirgin olmaktadır. Guatra eşlik eden tiroid hormon azlığı, aşırı hormon üretimi, nodül gelişimi olabilir. Bu durumlara bağlı gelişebilecek sorunlar ilgili bölümlerde detaylı tartışılmıştır (Hipotiroidi, Hipertiroidi, Tiroid nodülleri bölümlerine bakınız).

Nasıl tanı konur?

Muayene: Guatrı olan hastalar genellikle boynunun ön bölgesinde şişlik fark ederek hekime başvururlar. Bunun dışında hekimler hastanın rutin muayenesi sırasında guatr tespit edebilirler. Doktorun elle muayenesinin ardından guatr saptandığında bu durum tiroid bezinde bir anormallik olduğunu gösterir. Bu nedenle, guatrın nedenini belirlemek önemlidir.

Tiroid fonksiyon testleri: İlk adım olarak, tiroid bezinizin az veya fazla çalışıp çalışmadığını belirlemek için tiroid fonksiyon testlerine bakılır. Hastadan kan örneği alınarak kan tetkiklerinde TSH denilen hormon düzeyine bakılır. Bu hormon, tiroid bezinin normal şekilde çalışıp çalışmadığının iyi bir göstergesidir. Eğer TSH değerinizde anormallik saptanırsa doktorunuz tarafından kan tahlilinde tiroid hormonları olan T4 ve T3 hormon düzeyleri ölçülür. Böylece tiroid bezinizin az mı yada çok mu çalıştığına bakılacaktır.

Antikor testleri: Guatrın nedeninin saptanması ve Hashimoto tiroiditi veya Graves hastalığı gibi bağışıklık sisteminin tiroid bezine saldırdığı durumların araştırılması için kan tahlillerinde tiroid antikor testleri yapılabilir (anti-TPO, anti-Tg ve TSH reseptör antikoru(TRAB)) (Hipotiroidi, Hipertiroidi bölümlerine bakınız).

Ultrasonografi: Ultrasonografi yapılarak tiroid bezinin büyüklüğü belirlenir. Ultrasonografi ile ayrıca tiroid bezi içinde nodül olup olmadığı ve nodül varsa bunların özellikleri saptanır. Bu tetkik, ses dalgaları ile yapıldığı için tamamen ağrısız ve zararsızdır. Radyasyon riski yoktur. Gebelerde de güvenle yapılabilir.

Radyoaktif madde içeren görüntüleme: Guatrı olan hastalarda tiroid bezi hormonlarının fazlalığı söz konusu ise hekimi tarafından gerekli görülürse tiroid sintigrafisi gibi radyoaktif madde içeren tiroid bezi görüntülemesi yapılabilir. Tiroid hormonları normalse yapılmasına genellikle gerek yoktur. Gebelerde ve emzirenlerde çekilmesi güvenli değildir. Gebelerde kullanılmaz. Emzirenlerde hekim tarafından gerekli durumlarda, gerekli emzirme tedbirleri alınarak kullanılabilir.

Biyopsi: Ultrasonografide tiroid bezi içerisinde nodül saptanırsa tiroid nodüllerinin özelliklerine göre gerekirse ultrasonografi eşliğinde iğne biyopsisi örneği alınabilir. Biyopsi, iyi huylu ya da riskli nodül olup olmadığını belirler (Tiroid nodülleri bölümlerine bakınız).

Diğer görüntüleme yöntemleri: Tiroid bezi göğüs kafesi içine doğru büyüdüğü durumlarda boyutunu tespit etmede ultrasonografi yetersiz kalır ve guatrın soluk borusuna bası yaptığından şüphelenilirse boynun manyetik rezonans (MR) ya da tomografi gibi görüntülemeler bazen gerekebilir.

Boynunuzda bir şişlik veya yumru fark ederseniz, tiroid bezinizi değerlendirmek için endokrinoloji doktorundan mutlaka bir randevu alınız.

Tedavi yöntemleri nelerdir?

Tedavi guatrın nedenine, büyüklüğüne ve hastanın şikayetlerine bağlıdır. Tedavinin amacı tiroid bezindeki büyümenin durdurulması ve/veya küçültülmesi, büyümeye bağlı olarak ortaya çıkan basının giderilmesi, kandaki tiroid hormonlarının seviyesi anormalse bunların normalleştirilmesi, eşlik eden tiroid kanseri varsa tedavi edilmesidir. Guatr çok büyük değilse, herhangi bir şikayet oluşturmuyorsa ve tiroid bezi yeterli miktarda tiroid hormonu yapıyorsa genellikle bir tedavi gerekmeyebilir. Böyle durumlarda doktorunuz tedaviye hemen başlamak yerine belli aralıklarla guatrınızı takip edebilir.

Genellikle basit guatr için tedavi gerekmez. İyot eksikliği, guatrın ana nedeni olduğu için iyot eksikliğinin düzeltilmesi tedavinin ana hedefidir. İyot yetersizliği nedeniyle meydana gelen guatrlar için iyot takviyesi veya tiroid hormonu verilebilir. Ancak bu tedavi çok da başarılı değildir. Önemli olan guatr oluşmadan önlenmesidir. Bunun için de guatr oluşmadan önce en önemli koruyucu yöntem yeterli iyot almaktır. İyotlu tuz kullanımı, hastanın ailesi ve özellikle çocukları için mutlaka yararlı olacaktır. İyotlu tuz ile iyot desteği sağlanması toplumu bu hastalıktan korumaktadır.

Hormonları normal olan ancak basıya bağlı şikayeti olan hastalarda ilaç tedavisi, atom tedavisi olarak bilinen radyoaktif iyot tedavisi ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Tedavi seçenekleri arasında her hasta için risk ve yarar dengesi gözetilerek hekimi tarafından bilgilendirmelerle seçim yapılmalıdır. Radyoaktif iyot tedavisi bu hastalarda özel durumlarda, çok nadiren uygulanmaktadır. Genellikle tiroid bezinde aşırı büyüme, bezin büyümesine bağlı estetik kaygılar, göğüs kafesi içine doğru büyüme ve önemli bası belirtileri (nefes darlığı, yutma zorluğu gibi) varsa ameliyat gerekebilmektedir.

Tiroid bezi çok az tiroid hormonu üretiyorsa (Hipotiroidi) veya çok fazla tiroid hormonu üretiyorsa (Hipertiroidi), kandaki tiroid hormon seviyelerini normalleştirmek için çeşitli tedaviler uygulanmaktadır. Guatr, Hashimoto tiroiditinden kaynaklanıyorsa ve tiroid bezi az tiroid hormonu üretiyorsa günlük hap olarak tiroid hormon takviyesi verilecektir. Bu tedavi tiroid hormon seviyesini normale döndürür. Ancak guatrın tamamen ortadan kalkmasını sağlamaz. Bu tiroid hormonu tedavisi genellikle tiroid bezinizin daha fazla büyümesini önleyecektir (Hipotiroidi bölümüne bakınız). Guatrınız var ve tiroid beziniz fazla tiroid hormonu üretiyorsa hastalığın nedenine (Graves, toksik multinodüler guatr..) göre tedavi uygulanacaktır. İlaç tedavisi, radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi tedavi uygulanabilir (Hipertiroidi bölümlerine bakınız).

Tiroid ameliyatı olacak tüm hastalara ameliyat sırasında nadiren de olsa oluşabilecek sorunlar hakkında detaylı bilgi verilmeli ve bu riskler mutlaka anlatılmalıdır. Ameliyat ile tiroid bezi tamamen çıkarılabilir. Hastalar bu tip bir ameliyatın ardından artık tiroid hormonu üretemeyecektir. Bu sebeple hastaya hayat boyu ağız yoluyla kullanılacak tiroid hormonu tedavisi gerekecektir. Tiroid ameliyatı, her yerde yapılabilecek basit ameliyatlar olarak düşünülmemelidir. Deneyimli cerrahlar tarafından en azından onların kontrolünde yapılmalıdır. Ameliyat sonrasında ani kanama, geçici veya kalıcı ses kısıklığı, geçici veya kalıcı kalsiyum düşüklükleri sık olmasa da görülebilecek risklerdir.

Bazı hastalar guatra bağlı olmayan psikolojik kaynaklı olduğu düşünülen şikayetler ile de başvurabilmektedir. Boğazı sıkılıyormuş gibi sıkıntı hissi, boğulma hissi, tükürüğünü yutamıyormuş gibi olma, boğazda ayva yemiş gibi takılma hissi, endişe gibi guatrla ilgisi olmayan şikayetleri olup bunların guatrdan kaynaklandığını düşünen ve bu yakınmaları nedeniyle ameliyat olmak için başvuran hastalar olabilmektedir. Bu konuda guatrın büyüklüğüne ve tiroid hormonlarının sonuçlarına göre hastayı izleyen doktor tarafından detaylı bilgilendirme yapılması önemlidir. Eğer doktoru tarafından bu şikayetler tiroid hastalığına bağlı düşünülmüyorsa, ameliyat olduktan sonra bu şikayetlerinin geçmeyecek olduğu bilinmelidir. Hastayı takip eden doktor tarafından ameliyat önerilmedikçe ameliyattan kaçınılmalıdır.

Radyoaktif iyot tedavisi, tiroid hormonu fazla üretilen durumlarda (hipertiroidi) kullanılabilir. Bu tedavide radyoaktif iyot, tek bir kez kapsül veya sıvı formunda uygulanır. Tiroid bezine kan dolaşımıyla girer, orada tutulur, depolanır ve kısa mesafe içinde etkili radyasyon sayesinde tiroid dokusunun küçülmesini sağlar. Hipertiroidiyi tedavi etmek için kullanılan dozlar ayaktan uygulanır ve hiçbir zararı yoktur. Yine de bazı önlemler alınır. Hastanın uygulamadan sonraki 6 ay içerisinde gebe kalmasına izin verilmez. Bazen hastanın izleminde tedavinin tekrarlanması gerekebilir.

Nedeni ne olursa olsun bir hastaya guatr teşhisi konulduğunda, hastanın belirli aralıklarla düzenli takip edilmesi gereklidir. Hastalığınızın durumuna göre doktorunuz tarafından önerilen takip süresini aksatmamak sağlığınız için önemlidir. Uygun tedavi ve takip için endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzmanına başvurmanız önerilir.